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POUVOIR ASSURER LES MALADES ET LES HANDICAPES

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Contrôle de la démarche d’appropriation et des connaissances

I Le contrôle médical en assurances de personnes

Ci-dessous vous trouverez les réponses aux questions..

R 1 : faux

Les informations médicales confiées à un assureur sont bien soumises au secret professionnel. Seules sont soumises au secret médical les informations confiées à un médecin ou un groupe de médecins. Se souvenir également que la communication d’un secret professionnel et, notamment d’un secret médical, à une personne, elle-même tenue au secret professionnel est formellement interdite, sauf dans les cas de secret partagé autorisé par la loi (ce qui n'est pas le cas des opérations d'assurances).

R 2 : faux

S'il n'y avait pas de contrôle médical à l’entrée dans l'assurance, tous les sujets les plus à risque si précipiteraient. L'assureur serait alors obligé d’augmenter les primes d'assurance pour l'ensemble de ses assurés. Les assurés les moins à risque quitteraient rapidement leur assureur, ne faisant qu'aggraver le phénomène d'anti-sélection. Bientôt, l’assureur serait en faillite et personne ne pourrait plus être assuré.

R 3 : cela dépend

Un assureur détermine sa politique de sélection médicale à l'entrée dans l'assurance. Le coût du contrôle médical justifie de sa part un investissement raisonnable vis-à-vis d’un projet d'assurances encore incertain. C'est la raison pour laquelle les assureurs ne demandent des analyses biologiques que lorsque l'enjeu financier, la durée de l'opération d'assurance, l'âge du souscripteur, ses déclarations sur le questionnaire de santé, etc. le justifient.

R 4 : vrai

Ce libellé est très précisément celui contenu dans la Convention AERAS en son Titre premier : « Le traitement des données personnelles nécessaires à la souscription et à l'exécution des contrats paragraphe 2) alinéa c). Ce libellé est ne peut être modifié. Il ne peut en outre être demandé au candidat à l'assurance se soumettre à de tels tests que si l'importance des capitaux souscrits ou les informations recueillies par le questionnaire de risques le justifient.

R 5 : faux

Même si un tel libellé n'est pas interdit, il est bien peu recommandable car il ne sera pas opposable à l'assuré en cas de sinistre. Pour éviter le risque d'anti-sélection, même lorsque l'enjeu est jugé limité, l'article L.112-3 du Code des assurances précise « Lorsque, avant la conclusion du contrat, l'assureur a posé des questions par écrit à l'assuré, notamment par un formulaire de déclaration du risque ou par tout autre moyen, il ne peut se prévaloir du fait qu'une question en termes généraux n'a reçu qu’une réponse imprécise ». Même s’ils doivent rester simples et compréhensibles, les libellés des questionnaires de risques doivent être précis.

R 6 : faux

Même s'il peut être bien intentionné, en aucun cas un Conseiller financier ne peut se substituer au candidat à l'assurance pour obtenir des informations médicales le concernant auprès de son médecin. Ce dernier ne saurait d'ailleurs accéder à une telle demande. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades prévoit toutefois en son article L.1111-6 qu'une personne majeure puisse désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant… qui pourra l'accompagner dans ses démarches... Le Conseiller financier d'un établissement de crédit ne saurait tenir ce rôle.

C'est donc bien, en la circonstance, le candidat à l'assurance lui-même qui doit effectuer cette démarche.

R 7 : faux

Commentaire : un relevé d'arrêt de travail effectué par un employeur n'est pas une pièce médicale justificative, mais une pièce administrative. Destiné à l'assureur, et non à son médecin contrôleur, ce document doit être protégé par le secret professionnel, mais non pas par le secret médical. Toutefois, si ce relevé d'arrêt de travail avait été demandé par le médecin, il deviendrait alors - et sans doute inutilement - couvert par le secret médical.

R 8 : faux

Un questionnaire de santé doit être conservé pendant toute la durée du contrat d'assurance. La CNIL veille à ce qu'il ne soit pas conservé au-delà de cette durée, mais ne saurait imposer d'autre contrainte.

R 9 : faux

Un refus d'assurance peut être formulé par un assureur au seul motif qu'un candidat à l'assurance n'a pu signer une déclaration de bonne santé. Dans ce cas toutefois, il est tenu à un examen individualisé de deuxième niveau qui pourra conduire à une prise en charge moyennant surprime et/ou restriction de garantie(s). L'assureur est seul juge, dans le cadre de sa politique de sélection médicale, de décider s'il y a lieu d'effectuer un examen médical de contrôle à l'entrée dans l'assurance. Mais cet examen médical de contrôle n'a pas pouvoir à lui seul de déterminer la décision de l'assureur.

R 10 : faux

La possibilité de recours au médiateur de l'assurance étant inscrite dans les conditions générales du contrat d'assurance, cette possibilité n’est offerte qu'à l'assuré. Elle n’est donc pas offerte au candidat à l'assurance.

La Convention Belorgey prévoit néanmoins que le candidat à l'assurance pourra être informé de la décision de la société et ait la possibilité de saisir le médecin-conseil pour information complémentaire et « lorsque le proposant saisit le responsable du service médical d'une demande d'information, ce dernier lui répond soit directement, soit par l'intermédiaire du médecin désigné par celui-ci ».

La Convention prévoit enfin que la « Section de médiation » de la « Commission de suivi et de propositions » de la Convention Belorgey pourra connaître les litiges individuels liés à l'application de la Convention. Elle mène les diligences de nature à favoriser leur règlement amiable. Un candidat à l'assurance peut donc, s'il le souhaite, s'adresser aussi à elle.

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