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POUVOIR ASSURER LES MALADES ET LES HANDICAPES 

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► La « proposition militante Assurermh »                             Janvier 2007

 

Mettre en place, dans le cadre de la Convention AERAS, un suivi de dossier en temps réel pour chacun des niveaux 1,2 et 3 des études d'assurabilité

 

La Convention Aeras dispose au titre du « Processus d’instruction des demandes d'emprunt »: « La durée globale de traitement des dossiers de demande de prêt immobilier par des établissements de crédit et les assureurs n'excède pas une durée maximum de cinq semaines à compter de la réception d'un dossier complet… ». 

 

La difficulté même de la définition du mot "complet" nécessite, selon Assurermh, une approche consensuelle, mais ne permettant pas à la bonne foi des parties en présence de se dérober facilement.

 

En effet, outre l'incertitude qui plane sur la notion de « dossier complet », la convention AERAS n'a pas encadré le délai dont le banquier et/ou l'assureur disposent pour essayer de l'obtenir. Il n'est pas précisé non plus dans l'énoncé de la Convention si un dossier, notamment médical d'assurances, peut être jugé complet au niveau « un » de son instruction médicale, mais pour ne l’être plus ensuite lors de son instruction aux niveaux « deux », puis « trois »… !

 

Autant de retards potentiels que le candidat l'assurance peut alors avoir à supporter…

 

Assurermh propose donc un suivi de dossier en temps réel pour chacun des niveaux 1,2 et 3 des études médicales d'assurabilité , un suivi dont le candidat l'assurance sera le destinataire.

 

Le commerce en ligne le fait à merveille pour chaque « suivi de commande »; pourquoi pas les assureurs ? L'enjeu, financier et humain, le justifie à l'évidence. Le dispositif mis en place devrait lui-même selon nous faire l'objet d'une évaluation dans le cadre d'une certification.

 

Pour favoriser, venant du candidat l'assurance lui-même, la production d'un dossier médical complet, le quintile "Prise Maximale de Risque" (PMR) des systèmes Hepavie et Quintirisk paraît être une démarche à la fois efficace et équitable. Et les assureurs de prendre ensuite ces dossiers médicaux d’assurance optimisés en compte pour mieux apprécier le risque à garantir…

 

 

 

Voir sur le site, la rubrique « Quintirisk, l’aléa dans la transparence »

 

 

 

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►La « proposition militante Assurermh » VII                        Avril 2006

 

 « Normaliser les exclusions partielles de garanties liées aux effets adverses des thérapeutiques ».

 

Les exclusions partielles de garanties sont déjà « normalisées » en ce sens que le Code des assurances en prévoit à juste titre la mise en œuvre pour la viabilité économique des contrats et qu’une abondante jurisprudence est venue, d’années en années, en préciser le sens, la portée et les limites.

 

Mais au fil des ans également, les enjeux, les exigences économiques, les pratiques, bonnes ou mauvaises, évoluent.

C’est ainsi qu’en novembre 2004, s’agissant de l’application du principe de l’exclusion de garantie à l’entrée dans l’assurance, Assurermh s’était déjà ému de la lecture extensive qui pouvait en être faite et avait avancé cette proposition : « Tenir pour léonine la clause d’un contrat d’assurance de personnes qui exclue de la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie tout ce que le candidat à  l’assurance aura mentionné sur un formulaire de risque lors de sa demande d’assurance » au principal motif que le contenu de l’exclusion implicite ainsi défini n’était ni formel ni surtout limité, d’une part, que le candidat à l’assurance n’aura, ni préalablement ni secondairement à ses déclarations, été clairement informé de la restriction de garanties dont il est l’objet, d’autre part.

Dans le même temps, de nombreuses avancées thérapeutiques ont surgi - dont la présente Newsletter se fait l’écho - avec comme conséquence un allongement de la durée de la vie et un mieux-être des malades. Mais à efficacité thérapeutique accrue, effets secondaires thérapeutiques désormais croissants, aussi imprévisibles (et parfois mortels) qu’ils sont, à l’occasion d’essais thérapeutiques de plus en plus rigoureux… statistiquement identifiés.

Il en résulte une réalité médicale nouvelle, à savoir qu’au niveau individuel ces nouvelles thérapeutiques peuvent constituer une prise de risque importante, quant bien même le rapport risque/bénéfice est globalement favorable au niveau du groupe. C’est bien ce que laissent transparaître un certain nombre d’essais thérapeutiques récemment publiés dans la presse internationale. Et tout se passe désormais comme si le bénéfice thérapeutique pris en compte trouvait sa justification, non plus seulement dans l’efficacité de la thérapeutique elle-même, mais aussi dans la précision de l’évaluation des effets latéraux, effets indésirables qui se trouveraient consubstantiellement attachés à l’efficacité elle-même.

Paradoxe inattendu : la promotion du principe de précaution, gage d’une meilleure connaissance, d’une meilleure maîtrise du risque, aurait ainsi eu pour conséquence  de légitimer une prise de risque accrue.

Qu’en est-il, à ce jour, de ce point de vue ? Le métier d’assureur doit-il désormais tenir compte de ces évolutions?

A ce jour, la prise en charge des risques décès, incapacité de travail-invalidité peut être assumée financièrement par l’assureur, certes moyennant une surprime plus ou moins importante, dès lors que la proposition d’assurance est assortie d’une exclusion partielle de garantie du type « …. à l’exclusion des effets adverses du ou des traitement(s) prescrit(s) au titre de l’affection X médicalement constatée à compter du …. ».

Mais désormais la mutualité des assurés n’ayant pas à souffrir - bien au contraire - de ces avancées thérapeutiques pour l’équilibre financier des contrats par lesquels ces derniers sont économiquement liés, il apparaît à l’avenir équitable de ne pas pénaliser les assurés qui se verraient proposer, après leur entrée dans l’assurance, un ou des traitements dont l’objet sera précisément de réduire leurs risques de décès, d’incapacité de travail ou d’invalidité.

 

Assurermh considère qu’il est donc désormais inéquitable d’exclure dans les contrats d’assurance de personnes les effets adverses des thérapeutiques dès lors :

–1) que ces thérapeutiques auront été prescrites selon les règles médicales officielles ;

–2) que ces effets adverses sont médicalement objectivables.

 

A contrario, on pourrait imaginer de généraliser cette clause tout aussi équitable, qu’un assuré qui refuse une thérapeutique nécessaire à son état de santé puisse se voir appliquer « une exclusion de garantie sur les suites et conséquences d’un refus de thérapeutique », exclusion qui le priverait, en cas de sinistre, du bénéfice de ses garanties. Cette démarche est d’ailleurs déjà en place depuis plusieurs années dans les contrats dits accompagnés (cf. contrat AFD - Euroditas - AGF pour les diabétiques).

 

Ces nouvelles dispositions proposées par Assurermh dessineraient les contours d’une solidarité adaptée aux nouvelles donnes de la médecine, une solidarité d’autant plus souhaitable qu’elle serait fondée sur des principes moraux peu contestables et qu’on ne pourrait, pour une fois, taxer d’être coûteuse !

 

 

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►La « proposition militante Assurermh » VI                        Juillet 2005

 

« Clarifier, en les formalisant et en les standardisant, les règles qui permettent au médecin de l’assureur de donner un « avis médical ».

 

 Le Code de déontologie médicale prévoit que l’activité des médecins soit conforme aux données actuelles de la science.

 

Selon le même Code de déontologie, tout médecin ne peut voir aliénée son indépendance professionnelle.

 

Le Code de bonne conduite annexé à la Convention Belorgey prévoit que « lorsque le proposant [le] saisit [le médecin-chef de la compagnie d’assurance ], il lui répond soit directement, soit par l’intermédiaire du médecin désigné par celui-ci ».

 

Comment chaque médecin d’assurance s’y prend –t-il :

 

-        pour formuler une évaluation du risque à garantir conforme aux données actuelles de la science ?

 

-        pour que son avis soit indépendant de celui qui l’emploie et que cet avis ne puisse être remis en cause sans motif sérieux ?

 

-        pour justifier de son avis médical, et pour que cette justification reste distincte des motifs non médicaux qui auront inspiré la décision de l’assureur ?

 

 

Des règles précises nous semblent devoir être énoncées, c’est à dire formalisées pour ensuite faire l’objet d’un « accord sectoriel », c’est à dire être standardisées.

 

A défaut, la règle « chacun fait ce qu’il veut, comme il veut » restera la règle officielle, sous le fallacieux  prétexte de libre concurrence.

 

Sans compter les piles de questionnaires de santé (trop) significatifs qui, demandant réflexion,  s’accumulent par gravitation universelle jusqu’à complet découragement des délais des candidatures à l’assurance des « proposants » !

 

 

►La « proposition militante Assurermh » V                        Novembre 2004

 

 « Tenir pour léonine la clause d’un contrat d’assurance de personnes qui exclue de la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie tout ce que le candidat à l’assurance aura mentionné sur un formulaire de risque lors de sa demande d’assurance ».

Voir plus haut les réflexions à sur ce sujet développées à

« Crédit Lyonnais, Les Assurances Fédérales-Vie, AFCALIA : la « meilleure » des exclusions partielles de garantie… ».

 

 

►La « proposition militante Assurermh » IV                                Juillet 2004

 « Créer une structure médico-technique permettant une évaluation indépendante du risque médical à l’entrée dans l’assurance ».

           

En prévoyant auprès d’elle, parmi ses instances spécialisées, une section scientifique la « Commission de suivi et de propositions » de la Convention souligne la nécessité d’une réflexion permanente sur le risque médical. Les circonstances sont nombreuses - ce fut en particulier le cas ces dernières années pour certaines infections virales - qui ont démontré combien l’évaluation du risque médical avait besoin d’être affinée et régulièrement actualisée. A côté de cette instance, il serait sans doute souhaitable qu’au quotidien le candidat à l’assurance présentant un risque de santé aggravé puisse confier l’étude de son dossier médical à une structure médico-technique indépendante, composée à la fois de spécialistes de médecine d’assurance et de médecins spécialistes de la maladie (ou des maladies) dont il est porteur.

 

Cette instance nouvelle, sans lien direct avec les médecins contrôleurs des compagnies d’assurances ou de co-réassurances, se limiterait à formuler pour chaque projet d’assurance emprunteur des scores de risque de décès, d’incapacité-invalidité sur des bases scientifiquement établies et c’est à partir de cette évaluation que les médecins contrôleurs et les tarificateurs des compagnies formaliseraient leur décision pour les transmettre alors directement au candidat à l’assurance.

 

Un Comité scientifique constitué d’experts indépendants validerait les choix et méthodes de l’instance médico-technique d’évaluation ainsi constituée pour lui assurer une légitimité pérenne. Le statut de cette structure reste bien sûr à définir, qui pourrait, comme le suggèrent N. Chahid-Nouraï et C. Lahami-Depinay, intervenir comme tiers de confiance *.

 

Les associations de malades, de handicapés et de consommateurs, les réseaux de soins seraient associés à cette démarche.

 

Chacun serait ainsi dans son rôle et la collecte des informations médicales (qui seraient bien sûr ensuite transmises au service du contrôle médical de l’assureur) s’effectuant dans un climat apaisé n’en serait que plus fructueuse en termes de données pertinentes disponibles .

 

Plus de réactivité: ce seraient des délais plus courts ( on parle actuellement de 47 jours de délai moyen pour le traitement d’un dossier présentant un risque de santé aggravé… ?) ; plus d’objectivité et de légitimité : ce serait, dans ce domaine si sensible, une gestion d’image plus sereine pour l’assureur et le co-réassureur, en particulier lorsqu’il s’agit de refus, de surprimes et/ou des restrictions de garanties …Et surtout un progrès pour les candidats à l’assurance actuellement éconduit à raison de leur état de santé.

 

 Déjà Hépavie * semble répondre à cette attente en ce qui concernent les candidats à l’assurance ayant rencontré le virus de l’hépatite C avec 91% de propositions d’assurance améliorées et 71 % de propositions d’assurance incapacité-invalidité.

 

Dès lors, tout le monde aurait sans doute à y gagner !

 

*   La légalité des fichiers clients. N.Chahid-Nouraï, C. Lahami-Depinay. Risques.2001 ;45 :45-50.

** Hépavie 05 34 57 46 34  hepavie@free.fr 

 

►La « proposition militante Assuremh »  III                                                        Mai  2004

Faites la chasse aux questionnaires de santé non conformes…

Les questionnaires de santé doivent être conformes non seulement aux dispositions de la loi mais aussi aux engagements pris par les assureurs, notamment lors de la signature de la Convention Belorgey et du Code de bonne conduite associé à cette convention.

Pour avoir à observer des questionnaires de santé pour le moins atypiques et irrespectueux de la parole donnée, Assurermh pense qu’il est nécessaire de décourager les pratiques des assureurs peu scrupuleux en adressant une copie des questionnaires de santé concernés à votre Député. On privilégiera une copie du document vierge à celle d’un document rempli, même s’il est ensuite anonymisé.

A cet effet, il est important de rappeler que les questionnaires de santé, les questionnaires médicaux et, à fortiori, les questionnaires hybrides dits d’assurance :

-         doivent séparer physiquement les données de santé des données administratives, juridiques et financières d’assurance. Dès lors, en effet, que les données de santé ne peuvent pas rester seules à la garde du médecin contrôleur du siège de la compagnie d’assurances, et ce pendant toute le durée du contrat, cela signifie que le questionnaire a été structurellement conçu pour contourner ce droit. La volonté donc de contourner ce droit, la violation de l’engagement conventionnel sont alors constitutifs d’un abus de confiance et d’une violation du secret professionnel qui doivent être dénoncés.

-         doivent poser la question relative aux séropositivités de la façon suivante, à l’exclusion de toute autre formulation : « Avez-vous ou non subi un test de dépistage des sérologies VHB,VHC,VIH ? Si oui, indiquez la ou lesquelles, le résultat du ou des tests et leur date ». Toute autre formulation doit être dénoncée.

-         doivent indiquer la possibilité qui vous est reconnue d’adresser votre questionnaire sous pli cacheté au médecin conseil du service médical de la société d’assurances. Cette possibilité doit également vous être accordée pour les certificats médicaux, les résultats d’examens médicaux, les résultats d’examens complémentaires qui vous seraient demandés : vous avez cette faculté d’adresser sous pli fermé ces documents au médecin conseil. Le conseiller financier n’a pas à en connaître.

-         doivent vous être remis comme documents séparés de la liasse de souscription, de telle sorte que vous puissiez en disposer hors du regard du banquier, et par conséquent les remplir tranquillement chez vous, et/ou avec l’aide de votre médecin, et toujours pouvoir en garder copie (faites en aussi une copie avant de renseigner le document).

   En pratique n’oublier pas de consulter Assurermh, principalement ici la rubrique « Votre  carnet de bord. Vos  démarches » ; interrogez en cas de doute votre association de malades et/ou de consommateurs.

Et en cas de questionnaire que vous jugeriez non conforme, vous serviriez selon nous la cause de tous en adressant copie - si possible vierge - de ce questionnaire anormal à votre Député. Ce dernier vous répondra, en vous adressant éventuellement copie de la réponse de la compagnie d’assurance qu’il aura interrogée.

Assurermh  Editeur      www.assurermh.com       contact@assurermh.com      Mai 2004

 

 

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►La « Proposition militante Assurermh » II                                               Avril 2004

 

 

                                                  

►Proscrire toute rémunération a posteriori des établissements financiers par la compagnie d'assurances au titre d'une quelconque rétrocession proportionnelle aux résultats financiers des contrats d'assurances qui seront mis en œuvre.

 

 

On ne peut contester au banquier la part qui lui revient dans les formalités de mise en place d'une assurance emprunteur. Il pourrait être rémunéré « à l'acte » pour le travail qu'ainsi il accomplit.

 

On ne peut dans le même temps oublier le fait qu'il est le premier bénéficiaire du contrat d'assurance emprunteur, tant en termes financiers que de gestion de son image, dès lors qu'il s'agit pour lui de voir garanti son engagement de prêteur.

 

Pire, il apparaît que la rétrocession consentie par l’assureur et servie par lui au banquier en fin d’exercice annuel au prorata des résultats enregistrés serait plus rémunératrice pour ce dernier que la rémunération… du prêt lui-même ! Le chiffre d’affaires directes en assurances de personnes concernant les garanties décès, accident, maladie pour les assurances en cas de décès s’est élevé, selon la FFSA, en 2002 à plus de 16 milliards d’euros. On comprend dès lors la tentation des établissements financiers de tenir captifs leurs clients, de décourager volontiers toute mise en concurrence avec d'autres assureurs.

 

Tout métier a sa dignité et mérite salaire ; tout compérage et/ou toute forme d’entrave à la concurrence - est-ce le cas ?- ne sont  pas acceptables. Chacun des intervenants doit pouvoir exercer son activité de façon autonome, en toute indépendance et transparence dans le principe de séparation des métiers et des fonctions. Que peuvent, dans ce cadre hybride, espérer les malades et les handicapés, sinon de faire pâle figure devant leur conseiller financier qui continuera longtemps non seulement de préférer les riches aux pauvres – on peut le comprendre -  mais aussi les bien-portants aux malades - c’est beaucoup plus contestable -… ?

 

On ne voit en effet pas pourquoi un candidat à un emprunt ne puisse dans le même temps aller trouver un banquier ou un mutualiste d’une part, un assureur (ou un «  net-assureur ») ou encore un courtier en assurances d’autre part pour faire ses affaires.

 

Certains candidats à l’assurance l'ont déjà bien compris ; certaines officines ont déjà proposé leurs services. Certains assureurs traditionnels enfin seraient prêts à se l’avouer en constatant que « depuis quelques années, la bataille tourne à l’avantage des banquiers qui placent en moyenne sept contrats auprès de leurs clients, là où les assureurs n’en vendent que deux … ». 

 

 

 

 

Assurermh  Editeur      www.assurermh.com       contact@assurermh.com      Avril 2004

 

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La « Proposition Assurermh ® »                                                                           Janvier 2004

 

 

► Laisser un duplicata du questionnaire de santé au candidat à l'assurance.

 

Trop de candidats à l'assurance se retrouvent dans cette situation d'avoir rempli trop vite devant le conseiller financier de l'établissement de crédit un questionnaire de santé et de ne plus pouvoir ensuite savoir ce qu'ils ont écrit dans la précipitation, voire simplement ensuite prétendre en corriger le contenu involontairement erroné.

 

Ceci est vrai également lorsque, au-delà du seul questionnaire de santé initialement rempli, le candidat l'assurance aura à satisfaire d'autres étapes du contrôle médical et ne sait plus bien ce qu'il a initialement déclaré.

 

Surtout ultérieurement, à l'occasion d'une déclaration de sinistre, l'assureur pourra être amené à soulever le grave problème d’une fausse déclaration, intentionnelle ou non, à l'entrée dans l'assurance.

 

Il paraît donc nécessaire de laisser à tout candidat l'assurance un duplicata du questionnaire de santé qu'il vient de remplir.

 

Disposant du double du document qu'il aura rempli, l'assuré malade (ou à défaut ses ayants droit) pourra aussi comprendre ce qui dont il lui est fait grief sans être obligé d'attendre (quand il n'a pas déjà abandonné la partie) la communication des pièces entre avocats... !

 

La préférence sera donnée au papier dupliquant plutôt qu'à la simple photocopie du document original.

 

Une mesure manifestant le même souci serait bien sûr proposée en cas de procédure de  (télé) transmission sécurisée.

 

Cette nouvelle disposition suppose que le questionnaire de santé puisse être détaché de la liasse de souscription: une revendication déjà formulée et qui serait désormais satisfaite du même coup…

 

 

Assurermh  Editeur      www.assurermh.com       contact@assurermh.com      Janvier 2004