Questions fréquentes ►                                                        

POUVOIR ASSURER LES MALADES ET LES HANDICAPES 

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                                                                                                                                 Lexique

 

Cette rubrique rapporte les questions qui nous sont posées le plus fréquemment et sont donc désormais à la disposition de tous. Sans doute y trouverez-vous réponse à telle ou telle question que vous vous posez vous-même. N'hésitez pas à consulter cette rubrique, avant de nous interroger…

 

 

QF 1 : Un refus d’assurance signifie-t-il que l'on soit gravement malade ?

 

RF 1 : Non, parce que l'assureur peut avoir fondé son refus d'assurer sur des critères non médicaux qui tiennent aux caractéristiques du produit d’assurance choisi. Ces caractéristiques figurent dans les conditions générales du contrat qui peuvent prévoir, par exemple, qu'un assuré ne puisse dépasser l'âge de 65 ans en fin de prêt.

Dans un certain nombre de cas, il est vrai que l'état de santé du candidat l'assurance a été déterminant du refus, soit effectivement parce que le risque médical a été jugé trop grand, soit peut-être aussi parce que l'économie très concurrentielle et bon marché du contrat ne permet pas à l'assureur de mettre en oeuvre un contrôle médical à l'entrée dans l'assurance très coûteux.

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QF 2 : Les assureurs peuvent-t-ils procéder à des enquêtes sur notre état de santé ?

 

RF 2 : Les assureurs ne peuvent bien évidemment enquêter sur l'état de santé des candidats à l'assurance autrement que par les moyens dont ils disposent en vertu du Code des assurances. Ils peuvent donc avoir recours à des questionnaires de risques, procéder à des examens médicaux, à des investigations d'imagerie médicale et/ou biologiques pourvu qu'elles ne soient pas invasives et ce sous le contrôle technique et déontologique de leurs médecins du siège de la compagnie. En cas de sinistre, conformément aux dispositions du contrat, un contrôle médical peut avoir lieu qui n'a pas le caractère d'une enquête.

En cas de suspicion d'escroquerie à l'assurance, les assureurs peuvent bien sûr aller à la recherche d'informations selon les règles de droit commun pour, si besoin, ensuite actionner la Justice. Cela leur permet autant de ne pas verser des prestations indues que de préserver une mutualisation équitable des risques entre tous les assurés.

                                                                           

                                                                             

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QF 3 :  Mon contrat d'assurance prévoit que ne sont pas garanties au titre de l’incapacité-invalidité  les suites et conséquences de mon diabète sucré. Cela est-il possible ? »

 

 

RF 3 : Une exclusion partielle de garantie doit être formelle et limitée. Si la notion de diabète sucré est bien formelle, en revanche, elle n'est pas limitée. En effet, le diabète sucré est susceptible de complications au niveau de tous les organes de l'organisme, complications elles-mêmes sources d'incapacité et d’invalidité de nature différente. Il y a bien des chances que votre assureur, en cas de sinistre, ne tienne pas compte de cette clause d'exclusion figurant aux conditions particulières du contrat, faute de quoi il serait rapidement débouté en Justice.

 

Vous disposez en pratique de trois possibilités :

 

- 1) ne rien faire ;

- 2) écrire au service médical de l'assureur par lettre recommandée avec avis de réception pour contester le libellé de cette exclusion ; vous verrez si l'on vous répond par écrit en vous proposant un avenant au contrat ou si l'on ne vous répond pas ;

- 3) écrire au médiateur de l'assurance, si votre lettre est restée sans réponse écrite avec avenant au contrat ou si la réponse qui vous a été donnée ne vous convient pas.

 

 

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QF 4 : J’ai sollicité auprès de ma banque un contrat d'assurance en couverture de prêt pour l'achat d'un appartement. J'ai été hospitalisé il y a six ans pour un purpura thrombopénique idiopathique qui a guéri. Je ne reçois plus actuellement de traitement médical. Je n'ai jamais eu d'autres maladies, ni d'accident. Le banquier vient de m'apprendre que je suis refusé dans le contrat groupe que l'établissement de crédit a négocié avec son assureur. Que puis-je faire ?

 

RF 4 : J'espère que la signature de l’acte de cession définitif n'est pas pour demain, mais aura lieu dans quelques semaines. Dans ce cas, il vous reste juste le temps de demander à votre banquier que son assureur examine de nouveau votre dossier dans le cadre du dispositif d'assurances dit de deuxième niveau et transmette ensuite votre dossier à la Commission de suivi et de propositions votre pour un examen au troisième niveau prévu par la convention AERAS (ces examens de deuxième et de troisième niveau sont mis en oeuvre automatiquement sans que vous ayez à le demander). Ne gâchez pas non plus vos chances par ailleurs, en demandant conseil à votre notaire d’étudier des garanties alternatives de solvabilité ou en vous adressant à un banquier concurrent, ou bien encore à un courtier en assurances en vue d'une délégation d'assurance que votre banquier serait susceptible d'accepter.

 

 

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QF 5 : Je suis convoqué pour un examen d'entrée à l'assurance chez un médecin contrôleur qui a été des pendant six années mon médecin traitant jusqu'à il y a deux ans. Que dois-je faire ?

 

RF5 : Normalement rien, car vous devriez apprendre très rapidement qu'un autre médecin contrôleur a été missionné, car votre ancien médecin traitant se sera spontanément récusé. Si ce n'est pas le cas, vous avez deux possibilités :

 

- 1) joindre votre ancien médecin traitant pour lui demander de se récuser très rapidement auprès de la compagnie d'assurances qui l’a missionné ;

- 2) joindre le service médical de l'assureur en demandant qu'un nouveau médecin contrôleur de la compagnie d'assurances soit missionné.

 

Dans les deux cas, veillez à ce que la démarche soit effectuée dans le plus court délai.

 

 

 

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QF 6 : Puis-je connaître l'adresse du site Internet de la convention AERAS  ?

 

 RF 6 : De nombreux sites font référence à cette Convention.

 Le site officiel, sous l'autorité du ministre de l’ Economie, des finances et de l'industrie, du ministre de la santé et des solidarités, est www.aeras-infos.fr

 

Vous y trouverez l'essentiel des informations nécessaires, avec une entrée pour les particuliers, les professionnels, les associations et la presse. Y sont accessibles des informations générales, mais également des informations à destination du grand public. Celles-ci sont régulièrement actualisées.

 

 

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QF 7 :  Je viens d'être malade et souhaite acquérir avec mon mari un appartement. Le banquier pour notre emprunt me dit que je dois subir dans ce cas un examen médical à la demande de l'assureur. N'est-ce pas illégal ?

 

RF 7 : Si l'assurance était obligatoire pour un groupe important d'individus, la répartition des risques se ferait entre tous les assurés qui, quel que soit leur état de santé, payeraient le même prix. Dès lors que l'assurance est facultative, le contrôle médical à l'entrée dans l'assurance devient indispensable. En effet, sans ce contrôle, les sujets en moins bonne santé s’y précipiteraient, désireux qu'ils sont de réaliser une bonne opération financière. Aucun assureur ne serait alors en mesure d'exercer son activité, sauf à réclamer des primes d'assurance très élevées.

Le législateur, par les dispositions du Code des assurances, a donc prévu la nécessité pour l'assureur d'une sélection de ses risques à l'entrée dans l'assurance. La démarche est donc tout à fait légale.

L'examen médical qui vous est demandé tient compte du contrat d'assurance que vous recherchez, du montant et de la durée du prêt, de votre âge, des antécédents que vous avez sans doute déjà signalés sur le questionnaire de santé, de la politique de sélection de l'assureur. Il permet à ce dernier d'échapper au risque d'anti-sélection qui lui serait préjudiciable tout autant qu'à ses assurés.

En même temps que le « juste prix » pour ses assurés, l'assureur de son côté garantit sur le long terme sa propre solvabilité.

 

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QF 8 : Une amie, qui a eu la même maladie que moi, a été acceptée dans l'assurance et moi pas. Comment cela est-il possible ?

 

RF 8 : Il est d'abord toujours difficile de comparer son état de santé avec celui d'une autre personne. A commencer, par exemple, par le rapport poids/taille... qui est toujours pris en compte par les assureurs. Mais il faut savoir que l'état de santé n'est pas le seul élément déterminant de la décision de l'assureur, car la politique de sélection des risques peut être différente d'une compagnie à l'autre ; le produit d'assurance aussi que vous avez choisi peut être différent, sans compter avec le fait que l'enjeu financier et la durée de l'opération que vous avez envisagés auront pu être différents de ceux de votre amie…

 

 

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QF 9 : Dois-je payer au laboratoire d'analyses médicales le montant des examens biologiques demandés par la compagnie d'assurances ? Dans ce cas, puis-je me le faire rembourser par la Sécurité sociale ?

 

RF 9 : L'usage veut que le laboratoire d'analyses médicales soit payé directement par la compagnie d'assurances qui l’a missionné. Si tel n'est pas le cas, il est souhaitable que le Directeur du laboratoire obtienne les précisions nécessaires auprès du service médical de la compagnie d'assurances : vous devez tout faire pour ne pas faire l'avance des frais, même si on vous dit que vous serez remboursé.

En revanche, il n'est pas question pour la Sécurité sociale de prendre en charge le montant de ces dépenses au titre de l'assurance maladie. 

 

 

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QF 10 : Je n'ai pas de médecin traitant. Pour mon assurance-emprunteur, le service médical de la compagnie d'assurances me demande un certificat médical détaillé sur les suites d’une opération pour sciatique subie il y a 12 ans. Est-ce que mon gynécologue, que je consulte régulièrement, peut établir ce certificat ? 

 

RF 10 : La réponse est oui et non... ! Si vraiment vous n'avez pas de médecin généraliste que vous consulter régulièrement, exceptionnellement le gynécologue qui vous suit depuis 15 ans peut vous faire ce certificat médical, à la condition que ce certificat soit vraiment très précis. Vous pouvez essayer de joindre à ce document un relevé exhaustif des arrêts de travail par votre employeur, en espérant qu'il ne révélera aucun arrêt de travail significatif.

Votre médecin gynécologue peut aussi refuser d'établir ce certificat, car il est hors du champ de sa spécialité et c'est une règle générale de la rédaction d’un certificat médical que le médecin ne puisse attester que de ce qu'il a lui-même constaté.

 

 

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QF 11 : Puis-je appeler le médecin contrôleur de la compagnie d'assurances par téléphone pour lui expliquer mon cas ?

 

R 11 : Non, parce que ce moyen de communication n'est pas sécurisé, le médecin de la compagnie d'assurances n’ayant pas la possibilité de vérifier votre identité. Le service médical de la compagnie d'assurances pourra cependant vous donner par téléphone des informations et des conseils d'ordre général qui pourront vous être utiles pour vos démarches. Essayez toutefois de savoir si l'on a bien la trace de votre dossier et si votre appel bienveillant ne peut en accélérer le traitement…

 

 

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QF 12 : Mon père est en invalidité troisième catégorie de la Sécurité sociale avec allocation pour tierce personne. La compagnie d'assurances refuse le remboursement du capital restant dû : est-ce normal ?

 

RF 12 : Rares sont désormais les contrats d'assurance qui fondent leur prise en charge d'une garantie sur une décision de la Sécurité sociale. La situation que vous décrivez n'est donc pas complètement surprenante. Il est important que vous retrouviez sur les conditions générales du contrat d'assurance de votre père la définition précise de la garantie qui ouvre droit au remboursement du capital restant dû. Il s'agit dans les anciens contrats de l' « invalidité permanente et absolue avec nécessité d'une tierce personne » et dans les contrats plus récents de la « Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA) ».

 

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QF 13 : Je ne peux plus exercer mon métier de coiffeuse à la suite d'un accident et mon banquier me dit que je dois continuer de rembourser les mensualités de mon emprunt. Est-ce possible ?

 

RF 13 : Oui, c'est hélas possible si la définition de la garantie incapacité de votre contrat d'assurance-emprunteur prévoit que, pour bénéficier de cette garantie, vous devez être dans l’impossibilité d'effectuer une profession quelconque, quelle qu’elle soit. Sans doute, le médecin contrôleur missionné par la compagnie d'assurances qui vous a examinée après votre accident a-t-il jugé que vous pouviez exercer une profession quelconque, c'est-à-dire une autre profession que la coiffure. Dans ce cas, l'assureur, conformément aux conditions générales du contrat d'assurance, ne vous a pas prise en charge. Dans un premier temps, adressez-vous au médecin contrôleur du siège de la compagnie d'assurances pour lui demander des explications.

Si cela n'a été déjà fait, vous pouvez formuler auprès de la compagnie d'assurances une réclamation, puis une contestation, puis demander une tierce expertise, puis une médiation auprès du médiateur de l'assurance.

Enfin, si aucune solution amiable n'a pu être trouvée, et après avoir sérieusement étudié les chances de succès d'une telle initiative, il vous faudra envisager la possibilité d'une action en Justice.

 

 

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QF 14 :  Mon dossier de demande d'assurance-emprunteur a été examiné par la Commission de la convention AERAS et mon banquier me dit que j'ai eu de la chance d'être accepté par l'assurance de troisième niveau. Je trouve que la surprime qui m’est demandée est vraiment très importante. Que puis-je faire ?

 

RF 14 : En précisant bien les toutes les références de votre dossier d'assurance-emprunteur, vous pouvez solliciter la « Commission de Médiation » de la convention AERAS en écrivant à :

 

Commission de Médiation

Convention AERAS

61, rue Taitbout

75009 Paris

 

 

 

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QF 15 :  J'ai du mal à me déplacer et suis mal voyante. Puis-je me faire aider à effectuer mes démarches en vue d'un prêt  ?

 

RF 15 :  Pour tout ce qui est administratif, il est souhaitable que vous en parliez tout de suite avec votre notaire qui a une grande habitude dans ce domaine, en particulier en ce qui concerne la mise en place de procuration.

Pour ce qui concerne vos démarches médicales, le recours à une personne de confiance vous aidera pour le recueil des documents médicaux qui vous seront nécessaires dans le cadre de la mise en place de votre assurance-emprunteur. Il faut ici vous référer à l'article 1111- 6 de la Loi relative aux droits des malades qui prévoit que « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée aux cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. C'est désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions ».

 

 

 

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