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►Le contrôle médical en assurances de personnes                                                                                                                                                                                           Lexique

 

 

Certains contrats d'assurances de personnes ne font pas l'objet de contrôle médical. C'est le cas par exemple des crédits à la consommation dès lors que leur montant est inférieur à 15 000 €, que la durée du prêt ne dépasse pas quatre ans, que le souscripteur est âgé de 50 ans au plus. Il faut savoir que la contrepartie de l'absence de contrôle médical est, bien sûr, un taux des primes également réparti entre tous les assurés et donc pour l'ensemble des assurés un coût plus élevé.

 

Mais en pratique la plupart des contrats d'assurances de personnes font l'objet d'un contrôle médical à l’entrée dans l'assurance, modulée selon certains critères comme le montant du prêt, l'âge du souscripteur, les caractéristiques de la collectivité à assurer…

 

Répétons-le, s'il n'y avait pas de contrôle médical à l'admission, la mutualisation des risques jouerait sans restriction et, soit la couverture serait faible, soit les tarifs seraient très élevés.

 

Ainsi dans 80 % des cas environ, un candidat l'assurance est admis aux conditions normales. Dans 20 % des cas environ, les candidats doivent subir un examen clinique et/ou biologique et/ou fournir des justificatifs médicaux complémentaires. Parmi ces 20 %, 15 % environ font l'objet d'une décision sur justificatifs, 5% d'une demande d'informations complémentaires et/ou d'un envoi en visite médicale. Jamais une exploration agressive ou potentiellement dangereuse n'est pratiquée.

 

En pratique, l'assureur a à sa disposition cinq moyens de contrôle médical à l'entrée dans l'assurance. Ils ne s’excluent pas les uns les autres, mais se complètent.

 

Ce sont :

 

- la déclaration de bonne santé

- le questionnaire de santé

- le questionnaire médical

- les examens biologiques

- l’examen médical de contrôle à l'entrée dans l'assurance.

 

La déclaration de bonne santé. C'est une série d'affirmations rédigées par l'assureur que le candidat à l'assurance doit, s'il le peut, signer et par laquelle il confirme ne pas avoir  d'antécédents médicaux de nature à l'empêcher de prétendre pouvoir bénéficier des garanties du contrat d'assurance. Ce type de déclaration de bonne santé est habituellement proposé pour des sommes garanties faibles, et/ou des contrats limités dans le temps et/ou pour des sujets jeunes. Si le candidat ne peut signer la déclaration de bonne santé, il lui est habituellement demandé de remplir un questionnaire de santé et/ou de se tourner vers un autre produit d’assurance.

 

Le questionnaire de santé. C'est une série de questions visant à explorer les antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, professionnels, sportifs des candidats à l'assurance et son état de santé actuel. Toutefois l'assureur ne peut poser de question touchant à la vie privée du candidat. S'agissant des antécédents d'infection virale, les questions doivent être posées de la façon suivante :« Avez-vous ou non subi un test de dépistage de sérologie VHB, VHC, VIH ? Si oui, indiquez la ou lesquelles, le résultat du ou des tests et leur date ».

 

L'article L. 113-2 dispose que « l'assuré est obligé de répondre exactement aux questions posées par l'assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l'assureur l'interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge ». Le questionnaire de santé doit être rempli avec le plus grand soin (tout oubli exposant le candidat à voir son dossier mis en attente ou retourné, ce qui constitue une perte préjudiciable de temps) et avec exactitude.

 

En effet, l’article L.113-8 du Code des assurances prévoit que « le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l'assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts ». On ne saurait donc jamais assez insister sur le risque qu'il y a de faire une fausse déclaration à l'entrée dans l'assurance, car cela peut entraîner, outre la perte totale et définitive des primes versées, une absence de garantie en cas de sinistre (ce qui est bien sûr catastrophique pour l'assuré lui-même ou ses ayants droit).

 

Le questionnaire médical. C'est un questionnaire habituellement plus approfondi que le questionnaire de santé, parfois complémentaire de ce dernier, dans un domaine précédemment signalé par le candidat (par exemple diabète sucré, insuffisance coronarienne, lombosciatique, dépression nerveuse) que le candidat remplit souvent avec l'aide de son médecin traitant.

 

Si la sélection médicale est trop exigeante à l'entrée dans l'assurance avec une multiplication des examens médicaux, cela peut inutilement augmenter les frais de souscription des contrats. On comprend que, dans un contexte concurrentiel, un assureur ne cherche pas avant tout à multiplier les procédures de contrôle et donc à en alourdir pour lui le coût.  L'assureur détermine ainsi sa politique d'entrée dans l'assurance, y compris donc le niveau du coût de la sélection médicale. C'est en fonction des enjeux financiers du contrat qu'il fixe ainsi le niveau souhaitable des investigations. Si la sélection médicale est laxiste, cela se saura vite ; l'équilibre des contrats sera rompu et l'assureur bientôt en difficulté financière. Si la sélection médicale est trop sévère, les clients se détourneront de lui.

 

L'objectif est bien alors d'aboutir à ce juste équilibre entre segmentation et mutualisation qui voudra qu'en regroupant médicalement les sujets à risque équivalent, chacun des assurés paie la prime correspondant à sa catégorie.