Que savoir ?

POUVOIR ASSURER LES MALADES ET LES HANDICAPES

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►La décision de l'assureur à l’entrée dans l’assurance…                   Lexique

 

 

Un assureur, exerçant en économie de marché, détermine les risques qu'il prend ou non en charge et reste en conséquence toujours libre de sa décision d’accorder sa garantie ou de ne pas l’accorder.

 

En effet, il investit pour apprécier les risques qui lui sont soumis à hauteur de ce que sa politique économique et commerciale lui dicte de faire. Il décide du niveau de risque qu’il accepte de courir selon les modèles industriels et économiques qu’il s’est choisi. En cela, il se différencie clairement d’un opérateur agissant dans le cadre de la solidarité nationale.

 

En pratique, le candidat l'assurance est informé de la décision de la société d'assurances et a la possibilité de saisir le médecin de l'assureur pour informations complémentaires. Ce dernier répond par courrier au candidat à l'assurance soit directement, soit par l'intermédiaire du médecin désigné par celui-ci. La convention AERAS prévoit désormais que soient portées à sa connaissance, de façon claire et explicite, les décisions de l'assureur relatives aux refus d'assurance, aux ajournements, aux exclusions de garanties et aux surprimes.

 

L’avis du service médical de la compagnie d'assurances est transmis au service chargé de l'acceptation des risques, lequel prend pour chacune des garanties du contrat une décision parmi les options    suivantes :

- acceptation au tarif normal ;

- acceptation avec surprime et éventuellement limitation de la durée de l'assurance ;

- acceptation avec exclusion d'une ou plusieurs pathologies particulières et de ses suites (ce sont  

  généralement les maladies qui préexistaient à l'entrée à l'assurance) ;

- ajournement (de 1à 5 ans le plus souvent) ;

- refus d’assurance.

 

Lorsque la loi prévoit que les exclusions ou restrictions de garanties consécutives aux maladies antérieures doivent être mentionnées clairement sur les conditions particulières du contrat, l'information nécessaire est transmise par le service médical de la compagnie d'assurances au service d'acceptation des risques d'une part, et aux services administratifs chargés d'établir le contrat d'autre part. Ces exclusions sont alors portées à la connaissance du candidat par un courrier particulier émanant du service médical.

 

Engagement des professionnels de l’assurance signant la convention AERAS, en cas de refus d’assurance, d’ajournement, d’exclusion de garantie et/oui de surprime, l’assureur porte par courrier à la connaissance du candidat à l’assurance, de façon claire et explicite, la motivation de sa décision. Et le médecin de l’assureur, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de votre choix, vous précise alors par écrit les raisons médicales qui ont conduit à cette décision.