Que savoir… ?

ASSURER LES MALADES ET LES HANDICAPES

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►En cas de sinistre…                                                        Lexique

 

 

La mise en jeu des garanties stipulées au contrat d'assurance ne peut intervenir que si la survenance de l'événement aléatoire - décès, incapacité de travail, invalidité, chômage…- survient dans les conditions prévues par ce contrat.

 

L'article 1315 du Code civil indique que « Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver ».

 

De son côté, lors de la survenue d'un sinistre, l'assureur dispose d'un pouvoir d'investigation visant à vérifier la réalité du sinistre et sa conformité aux conditions qui ouvrent droit à son indemnisation. En cela, il contribue à l'économie de son portefeuille, donc à terme à la solvabilité de l'entreprise d'assurances et à la mutualisation équitable des risques entre tous les assurés.

 

La prise en charge d'une incapacité de travail est le plus souvent assortie d'un délai de franchise - le délai habituel est de 90 jours - à partir duquel l’indemnisation de l'assureur intervient.

 

En cas de décès, il est demandé à vos ayants droit un certificat médical de décès qui a pour but de vérifier que la cause de la mort est naturelle, qu'elle n'est pas l'issue d'une maladie antérieure à l'entrée dans l'assurance qui n'aurait pas été déclarée à l'assureur, qu'elle ne résulte pas d'une cause exclue par la police d'assurance, qu'elle résulte éventuellement d'un accident.

Ce certificat médical de décès, qu’il sera demandé à vos ayants droit de produire, sera renseigné par le médecin le plus habilité à le faire, c'est-à-dire celui qui a connu durablement l'assuré. Jamais le médecin devra révéler la cause de décès, même si le certificat médical est destiné au médecin de contrôleur de la compagnie d'assurances. Dans le cas d'une assurance-emprunteur, le bénéficiaire sera habituellement l'établissement de crédit pour le montant de l'emprunt restant dû.

 

En cas d’incapacité-invalidité, l'assuré devra remplir des questionnaires visant à préciser au service médical de l'assureur les circonstances de cet événement. Des pièces justificatives, tant administratives que médicales, seront également demandées que l'assuré devra produire souvent avec l'aide de son médecin traitant. Dans un certain nombre de cas, un contrôle médical par un médecin agréé par la compagnie sera demandé : ce médecin rédigera, après avoir entendu et examiné l'assuré, un rapport de contrôle médical qu'il adressera ensuite directement au médecin contrôleur de la compagnie d'assurances.

 

En cas de divergence d'appréciation l'assureur et l'assuré, le contrat d'assurance prévoit qu’habituellement l'assuré pourra effectuer une réclamation auprès de la compagnie d'assurances. Si cette réclamation n'aboutit pas, l’assuré dispose encore de la faculté d’effectuer une contestation. L'assureur peut alors établir un procès-verbal d'accord qui traduirait son changement de décision, mais le plus souvent il faut savoir que sa décision est maintenue.

 

Le contrat permet alors le plus souvent à l'assuré de demander une conciliation par le truchement d'une tierce expertise amiable : l'assureur et l'assuré s'entendront pour désigner un médecin expert indépendant dont l'avis sera le plus souvent suivi.

 

En cas de désaccord persistant, un règlement du contentieux pourra être envisagé devant un Tribunal civil.

 

Mais auparavant, le contrat d'assurances aura aussi prévu cette possibilité d'un recours de l'assuré au Médiateur de l'assurance, une action pendant laquelle tout contentieux judiciaire se trouve suspendu.

 

Entre temps, vous aurez toujours intérêt à vous rapprocher de votre Association de malades, de handicapés et/ou de consommateurs.

 

En pratique, c’est dans ces circonstances difficiles que l’on fait spécialement appel à son Courtier en assurances si c’est lui à qui vous vous étiez initialement adressé pour votre contrat d’assurance. Sa motivation et ses relations avec les compagnies d’assurances se révèleront très habituellement d’une aide précieuse.