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POUVOIR ASSURER LES MALADES ET LES HANDICAPES

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 ►Surprimes et exclusions…                                                  Lexique

 

Pour répartir équitablement les risques entre l'ensemble de ses assurés, pour également garantir à long terme sa solvabilité, l'assureur définit sa politique de sélection des risques. Agissant en économie de marché, il n'est jamais obligé d'assurer un candidat à l'assurance. C'est ainsi, c'est logique… car assurance facultative n’est pas synonyme de solidarité nationale.

 

Pour moduler la contribution de chacun de ses assurés, l'assureur dispose en particulier de la faculté de demander des surprimes et de formuler des exclusions partielles de garantie.

 

Les surprimes sont des primes plus élevées que le tarif de base. Lorsqu'il existe un risque aggravé lié à l'état de santé du candidat l'assurance, le médecin contrôleur de la compagnie d'assurances formule un avis médical et le tarificateur détermine le montant de la surprime à proposer. Cette surprime ne pourra être revue, même si l'état de santé du candidat ultérieurement s'améliore. Inversement, l'assureur qui s'est engagé ne pourra pas dénoncer le contrat d'assurance si le risque de son assuré se détériore.

 

Il est bien évident qu’en augmentant jusqu'à niveau rédhibitoire les primes d'assurance, on pourrait assurer tout le monde. Pour assurer une grange qui… brûle, l'assureur pourrait demander comme première prime le prix de la grange qu'il aura aussitôt à rembourser. Cela est absurde et c'est la raison pour laquelle lorsque le projet d’assurance ne présente plus de caractère aléatoire suffisant, l'assureur refuse sa garantie.

 

Il n'empêche que les surprimes proposées ne doivent pas être systématiquement dissuasives, selon un procédé dilatoire qui ruinerait de fait le principe même des accords signés dans la convention AERAS. C'est la raison pour laquelle il paraît souhaitable de mettre en place des structures d'évaluation du risque médical, indépendantes des assureurs et scientifiquement validées, chargées à leur demande d’examiner les candidatures à l'assurance des malades et des handicapés présentant un risque de santé aggravé. L'assureur, quant à lui, resterait bien sûr libre de sa tarification, chaque candidat à l’assurance pouvant alors faire jouer ensuite librement la concurrence.

 

Dans certains cas, des antécédents pathologiques ou un handicap stabilisé peut faire l'objet d'une exclusion partielle de garantie. Celle-ci devra être « formelle et limitée », en ceci qu'elle concerne un événement de santé très précis et facilement identifiable et dont les suites seront exclues de tout motif de prise en charge, à l'exception bien sûr du décès. Cette disposition - qui porte pourtant le nom d'exclusion - est tout à fait intéressante, moins sévère qu'elle n'y paraît, car elle permet très souvent d'admettre dans l'assurance au tarif de base des sujets ayant un antécédent en excluant seulement de la garantie cet antécédent précis.